Compliance Statement

Proficiency of Language Assistance Services

Beloit Regional Hospice is committed to inclusivity. Therefore this non-discrimination statement, regarding access to free language assistance services, is provided in the 15 most common languages spoken within our service area.

Beloit Regional Hospice does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability in our services or programs.  We will provide appropriate aids and services, without charge and in a timely manner, including qualified interpreters for people with disabilities.  We provide language assistance including translated documents and oral interpretation free of charge and in a timely manner.

Our compliance officer is Anne Burger.  You may reach her or Natasha Weberg, Director of Beloit Regional Hospice at:
Phone: 1-608-363-7421  |  Fax: 1-608-363-7426  |  Email: aburger@beloithealthsystem.org or nweberg@beloithealthsystem.org

Beloit Regional Hospice will provide information and assistance in obtaining aids and services. Beloit Regional Hospice will provide information about our grievance procedure and how to contact the office of civil rights concerning a discrimination complaint.


SPANISH

Beloit Regional Hospice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Beloit Regional Hospice no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Beloit Regional Hospice:

  • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
    • Intérpretes de lenguaje de señas
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
  • Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
    • Intérpretes
  • Información escrita en otros

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Anne Burger, Coordinator.

Si considera que Beloit Regional Hospice no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit WI  53511, 1-877-363-7421,Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org.  Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Anne Burger, Coordinator  está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


HMONG

Beloit Regional Hospice ua raws cov kev cailij choj yuam siv ntawm Tsom Fwv Nrub Nrab Teb

Chaw hais txog pej xeem cov cai (Federal civil rights laws) thiab tsis ciav-cais leejtwg vim nws hom neeg, nqaij tawv, lub tebchaws tuaj, hnub nyoog, kev tsis taus, los yog poj niam txiv.  Beloit Regional Hospice tsis cais cov neeg los yog coj ntxawv rau lawv vim haiv neeg, xim tawv nqaij, tuaj teb chaws twg, hnub nyoog, kev tsis taus, los yog poj niam txiv.

Beloit Regional Hospice:

  • Pab nyiaj thiab muab kev pab rau cov neeg txuas lus tsis taus zoo nrog peb, xws li:
  • Cov neeg txhais lus piav uas tsim nyog
  • Tej ntaub ntawv ua lwm hom (tu ntawv loj, suab lus, tej hom siv tau hauv electronic, lwm lwm hom)
  • Muab kev pab dawb txog lus hais rau cov neeg uas tsis hais lus Akiv, xws li:
  • Cov neeg txhais lus tsim nyog
  • Tej ntaub ntawv ua lwm hom lus

Yog koj xavtau cov kev pab no, thov hu rau  Anne Burger, Coordinator

Yog koj ntseeg hais tias [Beloit Regional Hospice] tsis muab tau cov kev pab no los yog tau coj lwm hom kev ciav-cais saib raws haiv neeg, xim tawv nqaij, teb chaw tuaj, hnub nyoog, xiam oob qhab, los poj niam lossis txiv neej, koj tuaj yeem xa ib daim ntawv tsis txaus siab nrog: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit WI  53511, 1-877-363-7421, Fax 1-608-3637426, aburger@beloithealthsystem.org.  Koj xa daim ntawv tsis txaus siab kiag tus kheej, raws kev xa ntawv, fev los yog email tuaj tau. Yog koj xav tau kev pab sau daim ntawv tsis txaus siab, Anne Burger, Coordinator  pab tau koj.

Koj kuj muaj peev xwm ua tau ib daim ntawv tsis txaus siab rau cov cai pej xeem mus rau Mekas

Department of Health and Human Services (Thawj Fab Pab Kev Noj Qab Haus Huv thiab Pab Tib Neeg), Office for Civil Rights (Chaw Ua Hauj Lwm txog Pej Xeem Cov Cai), tshuab hluav taws xob los ntawm Office for Civil Rights Complaint Portal, nyob rau hauvhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, los

yog xa ntawv lossis hu xovtooj ntawm:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Cov qauv ntawv tsis txaus siab muaj rau ntawmhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


CHINESE

Beloit Regional Hospice 遵守適用的聯邦民權法律規定,不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。Beloit Regional Hospice不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們。

Beloit Regional Hospice:

  • 向殘障人士免費提供各種援助和服務,以幫助他們與我們進行有效溝通,如:
  • 合格的手語翻譯員
  • 以其他格式提供的書面資訊(大號字體、音訊、無障礙電子格式、其他格式)
  • 向母語非英語的人員免費提供各種語言服務,如:
  • 合格的翻譯員
  • 以其他語言書寫的資訊

如果您需要此類服務,請聯絡 Anne Burger, Coordinator

如果您認為

Beloit Regional Hospice  未能提供此類服務或者因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而透過其他方式歧視您,您可以向  Anne Burger, Coordinator 提交投訴,郵寄地址為  655 3rd Street, Beloit  WI  53511, 1-877-363-7421(聽障專線)號碼為,傳真為 Fax 1-608-363-7426,電子信箱為 aburger@beloithealthsystem.org 。您可以親自提交投訴,或者以郵寄、傳真或電郵的方式提交投訴。如果您在提交投訴方面需要幫助,Anne Burger, Coordinator 可以幫助您。

您還可以向 U.S. Department of Health and Human Services(美國衛生及公共服務部)的Office for Civil Rights(民權辦公室)提交民權投訴,透過 Office for Civil Rights Complaint Portal 以電子方式投訴:https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,或者透過郵寄或電話的方式投訴:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C.20201

1-800-368-1019,800-537-7697 (TDD)(聾人用電信設備)

登入 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 可獲得投訴表格。


GERMAN

Beloit Regional Hospice erfüllt geltenden bundesstaatliche Menschenrechtsgesetze und lehnt jegliche Diskriminierung aufgrund von Rasse, Hautfarbe, Herkunft, Alter, Behinderung oder Geschlecht ab. Beloit Regional Hospice lehnt den Ausschluss oder die unterschiedliche Behandlung von Menschen aufgrund von Rasse, Hautfarbe, Herkunft, Alter, Behinderung oder Geschlecht ab.

Beloit Regional Hospice:

  • Bietet kostenlose Hilfe und Dienstleistungen für Menschen mit Behinderung zur effektiven Kommunikation, wie z. :
    • Qualifizierte Gebärdensprachen-Dolmetscher
  • Schriftliche Informationen in anderen Formaten (große Ausdrucke, Audio, zugängliche elektronische Formate, sonstige Formate)
  • Bietet kostenlose Sprachdienste für Menschen, deren Hauptsprache nicht Englisch ist, wie B.:
  • Qualifizierte Dolmetscher
  • Schriftliche Informationen in anderen Sprachen

Sollten Sie diese Dienstleistungen benötigen, so wenden Sie sich an Anne Burger,  Coordinator

Sollten Sie der Ansicht sein, dass Beloit Regional Hospice es versäumte, diese Dienstleistungen anzubieten, oder auf sonstige Weise aufgrund von Rasse, Hautfarbe, Herkunft, Alter, Behinderung oder Geschlecht diskriminierte, so können Sie eine Beschwerde einreichen bei: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit, WI  53511, 1-877-363-7421, Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org . Sie können eine Beschwerde persönlich oder per Post, Fax oder E-Mail einreichen. Sollten Sie Hilfe beim Einreichen einer Beschwerde benötigen, so steht Ihnen  Anne Burger, Coordinator  gerne zur Verfügung.

Sie können ebenfalls eine Menschenrechtsbeschwerde einreichen bei: Department of Health and Human Services (U.S.-Gesundheitsministerium), Office for Civil Rights (Amt für Bürgerrechte), elektronisch über das Office for Civil Rights Complaint Portal, zugänglich über https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, oder per Post oder telefonisch an:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Beschwerdeformulare sind verfügbar unter http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


RUSSIAN

Beloit Regional Hospice соблюдает применимое федеральное законодательство в области гражданских прав и не допускает дискриминации по признакам расы, цвета кожи, национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола.  Beloit Regional Hospice не исключает людей и не относится к ним по-разному из-за расы, цвета кожи, национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола.

Beloit Regional Hospice:

  • Для эффективного взаимодействия предоставляет безвозмездную помощь и оказывает услуги людям с ограниченными возможностями, а именно:

○ услуги квалифицированных сурдопереводчиков;

○ письменную информацию в других форматах (крупный шрифт, аудио формат, доступные электронные форматы, прочие форматы).

  • Предоставляет бесплатные услуги перевода людям, для которых английский не является основным языком, а именно:

○ услуги квалифицированных переводчиков;

○ письменную информацию на других языках.

Если вы нуждаетесь в таких услугах, обратитесь к Anne Burger, Coordinator

Если вы считаете, что в [Name of covered entity] вам не предоставили указанных услуг или иным образом дискриминировали вас по признакам расы, цвета кожи, национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола, вы можете подать жалобу: Anne Burger, Coordinator,655 3rd Street, Beloit WI 53511, 1-608-363-7421 ,Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org.  Вы можете подать жалобу лично или отправить по почте, факсу или электронной почте. Если вам нужна помощь в подаче жалобы, вам поможет Anne Burger, Coordinator].

Вы также можете подать жалобу о нарушении гражданских прав в U.S. Department of Health and Human Services (Министерство здравоохранения и социальных служб США), Office for Civil Rights (Управление по гражданским правам), в электронном виде через Office for Civil Rights Complaint Portal, доступный по ссылке: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, по почте или по телефону:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201 (США)

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Бланки жалобы доступны по адресу: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


KOREAN

Beloit Regional Hospice 은(는) 관련 연방 공민권법을 준수하며 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 차별하지 않습니다. Beloit Regional Hospice 은(는) 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 누군가를 배제하거나 다른 방식으로 대우하지 않습니다.

Beloit Regional Hospice

  • 장애인들이 저희와 효과적으로 의사소통할 수 있도록 다음과 같은 무료 지원과 서비스를 제공합니다.

○ 자격있는 수화 통역자

○ 다른 형식의 서면 정보(큰 활자, 음성, 사용 가능한 전자 형식, 기타 형식)

  • 주로 사용하는 언어가 영어가 아닌 이들에게는 다음과 같은 무료 언어 서비스를 제공합니다.

○ 자격있는 통역자

○ 다른 언어로 작성된 서면 정보

이러한 서비스가 필요하시면 Anne Burger, Coordinator 에 연락하십시오.

Beloit Regional Hospice 이(가) 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 이러한 서비스를 제공하지 않거나 다른 방식으로 차별했다고 생각하시는 경우 Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit WI 53511, 1-608-363-7421, Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org. (으)로 연락하여 불만을 제기하실 수 있습니다. 직접 방문하거나 우편, 팩스 또는 이메일로 불만을 제기하실 수 있습니다. 불만 제기와 관련하여 도움이 필요하시면, [Name and Title of Civil Rights Coordinator](으)로부터 지원을 받으실 수 있습니다.

또한 공민권 민원을 미국 Department of Health and Human Services(보건복지부), Office for Civil Rights(시민권 사무국)에 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf에 있는 시민권 사무국 민원 포털을 통해 전자 방식으로 제출하거나 우편이나 전화로 제출할 수 있습니다. 주소 및 연락처는 다음과 같습니다.

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

민원 양식은 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html에 있습니다.


VIETNAMESE

Beloit Regional Hospice tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Beloit Regional Hospice  không loại trừ mọi người hoặc đối xử với họ khác biệt vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.

Beloit Regional Hospice:

  • Cung cấp dịch vụ hỗ trợ miễn phí cho những người khuyết tật để giao tiếp với chúng tôi có hiệu quả, như:

○ Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực

○ Thông tin bằng văn bản ở các định dạng khác (chữ in lớn, âm thanh, định dạng điện tử có thể tiếp cận, các định dạng khác)

  • Cung cấp miễn phí các dịch vụ ngôn ngữ cho những người có ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh, như:

○ Thông dịch viên đủ năng lực

○ Thông tin được trình bày bằng ngôn ngữ khác

Nếu bạn cần những dịch vụ này, hãy liên hệ Anne Burger,Coordinator

Nếu bạn tin rằng [Name of covered entity] không cung cấp những dịch vụ này hoặc phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính, bạn có thể nộp đơn khiếu nại với: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit WI 53511, 1-608-363-7421.Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org.  Bạn có thể trực tiếp nộp đơn khiếu nại hoặc gửi qua đường bưu điện, chuyển fax, hoặc email. Nếu bạn cần trợ giúp nộp đơn khiếu nại, [Name and Title of Civil Rights Coordinator] sẵn sàng giúp bạn.

Bạn cũng có thể nộp đơn khiếu nại về dân quyền lên U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ), Office for Civil Rights (Văn Phòng Dân Quyền) bằng hình thức điện tử qua Office for Civil Rights Complaint Portal, có trên trang https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc qua đường bưu điện hoặc bằng điện thoại tại:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Các mẫu khiếu nại có trên trang http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


PENNSYLVANIAN DUTCH

Beloit Regional Hospice iss willich, die Gsetze (federal civil rights) vun die Owwerichkeet zu folliche un duht alle Leit behandle in der seem Weg. Es macht nix aus, vun wellem Schtamm ebber beikummt, aus wellem Land die Voreldre kumme sinn, was fer en Elt ebber hot, eb ebber en Mann iss odder en Fraa, verkrippelt iss odder net.

Beloit Regional Hospice Gebt Hilf mitaus Koschte zu Leit, ass net guud schwetze kenne:

– Gebt Hilf fer hattheeriche Leit mit Zeecheschprooch Iwwersetzer

– Gebt en Information, ass nunnergschriwwe iss in annere Wege fer Leit, ass net guud sehne kenne (grooss gedruckt, audio etc.)

Gebt Hilf mitaus Koschte zu Leit, wu net English schwetze ass ihr Mudderschprooch

– Gebt Hilf mit hochgelannte Iwwersetzer

– Gebt en Information in annere Schprooche, net yuscht English.

Wann ebber Hilf braucht in der eent odder der anner Weg, schreib zum Anne Burger, Coordinator. Wann ebber denkt, ass [Name of covered entity] net genunk geduh hot fer all selli Hilf gewwe odder ebber net behandelt hot in en Weg, wie es geduh sei sett, kammer sich beklaage bei: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit WI  5351, 1-608-363-7421, Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org.  Mer kann sich beklaage, wammer selwert datt anne geht, odder mit ePoscht, Fax odder en Briefli. Wann ebber Hilf braucht fer sich zu beklaage, Anne Burger, Coordinator iss do fer zu helfe.

Wammer will, kammer sich aa datt beklaage: U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, Office for Civil Rights Complaint Portal, mer geht zu https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Mer kann aa en Briefli schreiwe zu:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

Odder mer ruft selli Nummer uff: 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD) Abbadiche Bledder fer sich zu beklaage, kammer datt gricke: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


LAOTIAN

Beloit Regional Hospice  ປະຕິບັດຕາມກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສິດທິພົນລະເມືອງຂອງຣັຖບານກາງທີ່ບັງຄັບໃຊ້ ແລະບໍ່ຈຳແນກບຸກຄົນໂດຍອີງໃສ່ພື້ນຖານດ້ານ ເຊື້ອຊາດ, ສີຜິວ, ຊາດກຳເນີດ, ອາຍຸ, ຄວາມພິການ, ຫຼື ເພດ. Beloit Regional Hospice  ບໍ່ຈຳແນກບຸກຄົນ ຫຼື ປະຕິບັດຕໍ່ພວກເຂົາໂດຍແຕກຕ່າງດ້ວຍເຫດຜົນດ້ານ ເຊື້ອຊາດ, ສີຜິວ, ຊາດກຳເນີດ, ອາຍຸ, ຄວາມພິການ, ຫຼື ເພດ.

Beloit Regional Hospice :

  • ໃຫ້ການຊ່ວຍເຫຼືອ ແລະການບໍລິການ ໂດຍບໍ່ເສັຽຄ່າ ແກ່ບຸກຄົນທີ່ພິການ ເພື່ອໃຫ້ສາມາດສື່ສານກັບພວກເຮົາໄດ້ຢ່າງມີປະສິດທິພາບ, ເຊັ່ນ:

○ ນາຍພາສາໃບ້ທີ່ມີຄຸນສົມບັດເໝາະສົມ

○ ຂໍ້ມູນທີ່ເປັນລາຍລັກອັກສອນໃນຮູບແບບອື່ນໆ (ເຊັ່ນ ຕົວພິມໃຫຍ່, ເທັບບັນທຶກ, ຮູບແບບ ອິເລັກໂຕຣນິກທີ່ເຂົ້າເຖິງໄດ້, ຮູບແບບອື່ນໆ)

  • ໃຫ້ບໍລິການດ້ານພາສາໂດຍບໍ່ເສັຽຄ່າ ແກ່ບຸກຄົນທີ່ພາສາຫຼັກຂອງເຂົາເຈົ້າບໍ່ແມ່ນພາສາອັງກິດ, ເຊັ່ນ:

○ ນາຍພາສາທີ່ມີຄຸນສົມບັດເໝາະສົມ

○ ຂໍ້ມູນທີ່ຂຽນໃນພາສາອື່ນ

ຖ້າວ່າ ທ່ານຕ້ອງການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້, ຈົ່ງຕິດຕໍ່ Anne Burger, Coordinator

ຖ້າວ່າ ທ່ານເຊື່ອວ່າ [Name of covered entity] ບໍ່ໃຫ້ການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ ຫຼື ຈຳແນກໃນທາງອື່ນ ໂດຍອີງໃສ່ພື້ນຖານດ້ານເຊື້ອຊາດ, ສີຜິວ, ຊາດກຳເນີດ, ອາຍຸ, ຄວາມພິການ, ຫຼື ເພດ, ທ່ານສາມາດຍື່ນເລື້ອງຮ້ອງທຸກກັບ: Anne Burger, Coordinator , 655 3rd Street, Beloit, WI  53511, 1-608-363-7421. Fax  1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org. . ທ່ານສາມາດຍື່ນເລື້ອງຮ້ອງທຸກດ້ວຍຕົນເອງ ຫຼື ໂດຍທາງຈົດໝາຍ, ແຟກຊ໌, ຫຼື ອີເມວ. ຖ້າວ່າ ທ່ານຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອໃນການປະກອບຄຳຮ້ອງທຸກ,  [Name and Title of Civil Rights Coordinator] ແມ່ນພ້ອມຊ່ວຍເຫຼືອທ່ານ.

ນອກຈາກນີ້ ທ່ານຍັງສາມາດຮ້ອງທຸກດ້ານສິດທິພົນລະເມືອງໄດ້ກັບທາງ U.S. Department of Health and Human Services (ກະຊວງປະຊາສົງເຄາະແລະສຸຂະພາບຂອງສະຫະຣັຖ), Office for Civil Rights (ຫ້ອງການສິດທິພົນລະເມືອງ), ໂດຍທາງອິເລັກໂຕຣນິກ ຜ່ານ Office for Civil Rights Complaint Portal, ຊຶ່ງມີໃຫ້ທີ່ເວັບໄຊ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, ຫຼື ໂດຍທາງໄປສະນີ ຫຼື ທາງໂທຣະສັບ ທີ່:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD)

ຟອມຄຳຮ້ອງທຸກມີໃຫ້ທີ່ເວັບໄຊ http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


FRENCH

Beloit Regional Hospice respecte les lois fédérales en vigueur relatives aux droits civiques et ne pratique aucune discrimination basée sur la race, la couleur de peau, l’origine nationale, l’âge, le sexe ou un handicap. Beloit Regional Hospice n’exclut et ne traite aucune personne différemment en raison de sa race, sa couleur de peau, son origine nationale, son âge, son sexe ou son handicap.

Beloit Regional Hospice:

  • Fournit gratuitement des aides et services aux personnes handicapées afin de permettre une communication efficace avec nous, par exemple :

○ Interprètes qualifiés en langue des signes

○ Informations écrites dans d’autres formats (gros caractères, audio, formats électroniques accessibles, autres formats)

  • Fournit gratuitement des services linguistiques aux personnes dont la langue principale n’est pas l’anglais, par exemple :

○ Interprètes qualifiés

○ Informations écrites dans d’autres langues

Si vous avez besoin de ces services, contactez Anne Burger, Coordinator

Si vous pensez que Beloit Regional Hospice n’a pas fourni ces services ou a fait preuve d’une autre forme de discrimination basée sur la race, la couleur de peau, l’origine nationale, l’âge, le sexe ou le handicap, vous pouvez déposer une réclamation auprès de: Anne Burger, Coordinator, 655 3rdStreet, Beloit WI 53511, 1-608-363-7421,Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org. Vous pouvez déposer une réclamation en personne ou par courrier, télécopie ou e-mail. Si vous avez besoin d’aide pour déposer une réclamation, Anne Burger, Coordinator se tient à votre disposition pour vous y aider.

Vous pouvez également déposer une réclamation concernant vos droits civiques auprès de l’U.S. Department of Health and Human Services (Département de la Santé et des Services Sociaux des États-Unis), Office for Civil Rights (Bureau des Droits Civiques), par voie électronique via l’Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible à l’adresse https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, par courrier ou par téléphone à :

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Des formulaires de réclamation sont disponibles à l’adresse http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


POLISH

Beloit Regional Hospice postępuje zgodnie z obowiązującymi federalnymi prawami obywatelskimi i nie dopuszcza się dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć.  [Name of covered entity] nie wyklucza żadnych osób i nie stosuje różnego traktowania ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć.

Beloit Regional Hospice:

  • Zapewnia bezpłatną pomoc i usługi osobom niepełnosprawnym w celu umożliwienia skutecznej komunikacji, na przykład:

○ Wykwalifikowanych tłumaczy języka migowego

○ Informacje na piśmie w różnych formatach (duży druk, audio, dostępne formaty elektroniczne, inne formaty)

  • Zapewnia bezpłatne usługi językowe dla osób, dla których angielski nie jest pierwszym językiem, na przykład:

○ Wykwalifikowanych tłumaczy

○ Informacje na piśmie w innych językach

Jeżeli chcesz skorzystać z tych usług, skontaktuj się z Anne Burger, Coordinator

Jeżeli uważasz, że Beloit Regional Hospice nie świadczy tych usług lub w inny sposób dopuszcza się dyskryminacji ze względu na rasę, koloru skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć, możesz złożyć skargę do: Anne Burger, Coordinator , 655 3rd Street, Beloit WI 53511,1-608.-363-7421, Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org. Skargę można złożyć osobiście, za pośrednictwem poczty tradycyjnej, elektronicznej lub faksu. Jeżeli potrzebujesz pomocy w złożeniu skargi, Anne Burger, Coordinator

może w tym pomóc.

Skargę obywatelską można również złożyć w U.S. Department of Health and Human Services (Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych), Office for Civil Rights (Biuro Praw Obywatelskich), drogą elektroniczną za pośrednictwem Office for Civil Rights Complaint Portal na stronie https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, pocztą tradycyjną lub dzwoniąc pod numer telefonu:

U.S.  Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Formularze skarg są dostępne na stronie http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


HINDI

Beloit Regional Hospice लागू होने योग्य संघीय नागरिक अधिकार क़ानून का पालन करता है और जाति, रंग, राष्ट्रीय मूल, आयु, विकलांगता, या लिंग के आधार पर भेदभाव नहीं करता है। [Name of covered entity] जाति, रंग, राष्ट्रीय मूल, आयु, विकलांगता, या लिंग के आधार पर लोगों को बाहर या उनके साथ अलग तरह का बर्ताव नहीं करता है।

Beloit Regional Hospice:

  • विकलांग लोगों को हमारे साथ प्रभावशाली ढंग से संवाद करने के लिए निःशुल्क सहायता और सेवाएं प्रदान करता है, जैसे:

○ योग्यताप्राप्त सांकेतिक भाषा दुभाषिया

○ अन्य फॉर्मेट (बड़े प्रिंट, ऑडियो, सुलभ इलेक्ट्रॉनिक फॉर्मेट, अन्य फॉर्मेट) में लिखित जानकारी

  • जिन लोगों की प्राथमिक भाषा अंग्रेज़ी नहीं है उन लोगों को निःशुल्क भाषा सेवाएं प्रदान करता है, जैसे:

○ योग्यताप्राप्त दुभाषिया

○ अन्य भाषाओं में लिखित जानकारी

यदि आपको इन सेवाओं की आवश्यकता है तो Anne Burger, Coordinator से संपर्क करें

यदि आपको विश्वास है कि [Name of covered entity] ये सेवाएं प्रदान करने में विफल रहा है या जाति, रंग, राष्ट्रीय मूल, आयु, विकलांगता, या लिंग के आधार पर किसी तरह से कोई भेदभाव किया है तो आप निम्नलिखित के पास शिकायत दर्ज करा सकते हैं: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit WI  53511 ,1-608-363-7421, Fax  1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org. आप स्वयं जाकर या डाक, फैक्स, या ईमेल द्वारा भी शिकायत दर्ज करा सकते हैं। यदि आपको शिकायत दर्ज कराने में सहायता की आवश्यकता है तो [Name and Title of Civil Rights Coordinator] आपकी सहायता के लिए उपलब्ध है।

आप https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf पर उपलब्ध, Office for Civil Rights Complaint Portal के माध्यम से इलेक्ट्रॉनिक तरीके से, या डाक या फोन द्वारा भी U.S. Department of Health and Human Services (यू.एस. डिपार्टमेंट ऑफ़ हेल्थ एण्ड ह्यूमन सर्विसेज़), Office for Civil Rights (ऑफिस फॉर सिविल राइट्स) के पास भी एक नागरिक अधिकार शिकायत दर्ज करा सकते हैं:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD)

शिकायत फॉर्म http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html पर उपलब्ध हैं।


ALBANIAN

Beloit Regional Hospice vepron në përputhje me ligjet e zbatueshme federale të të drejtave civile dhe nuk ushtron diskriminim mbi baza si raca, ngjyra, prejardhja etnike, mosha, aftësia e kufizuar ose gjinia.  Beloit Regional Hospice nuk i përjashton personat ose nuk i trajton ata në mënyrë të diferencuar për shkak të racës, ngjyrës, prejardhjes etnike, moshës, aftësisë së kufizuar ose gjinisë.

Beloit Regional Hospice:

  • Ofron ndihmë dhe shërbime falas për personat me aftësi të kufizuara për të komunikuar në mënyrë efektive me ne, si p.sh.:

○ Interpretues të kualifikuar të gjuhës së shenjave

○ Informacione me shkrim në formate të tjera (me germa të mëdha, audio, formate elektronike të aksesueshme, formate të tjera)

  • Ofron shërbime gjuhësore falas për personat që nuk kanë anglishten si gjuhë të parë të tyren, si p.sh.:

○ Interpretues të kualifikuar

○ Informacione me shkrim në gjuhë të tjera

Nëse ju nevojiten këto shërbime, kontaktoni me Anne Burger, Coordinator

Nëse besoni se Beloit Regional Hospice ka dështuar në ofrimin e këtyre shërbimeve apo ju ka diskriminuar në një mënyrë tjetër në bazë të racës, ngjyrës, prejardhjes etnike, moshës, aftësisë së kufizuar apo gjinisë, ju mund të depozitoni një ankesë pranë: Anne Burger, Coordinator , 655 3rdStreet, Beloit WI 53511 , 1-608-363-7421,Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org.  Ankesën mund ta depozitoni personalisht ose ta dërgoni me postë, faks ose email. Nëse ju nevojitet ndihmë për depozitimin e një ankese, [Name and Title of Civil Rights Coordinator] do të jetë në dispozicionin tuaj për t’ju ndihmuar.

Ju mund të depozitoni gjithashtu një ankesë për të drejtat civile pranë U.S. Department of Health and Human Services (Departamenti Amerikan i Shërbimeve të Shëndetit dhe Njeriut), Office for Civil Rights (Zyra për të Drejtat Civile), në mënyrë elektronike përmes Office for Civil Rights Complaint Portal, që gjendet në adresën https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, ose me postë apo telefon në:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD)

Formularët e ankesave gjenden në adresën http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


TAGALOG

Sumusunod ang Beloit Regional Hospice sa mga naaangkop na Pampederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian. Ang [Name of covered entity] ay hindi nagtatangi ng mga tao o hindi nagpapakita ng ibang pakikitungo dahil sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian.

Ang Beloit Regional Hospice ay:

  • Nagbibigay ng mga libreng tulong at serbisyo sa mga taong may kapansanan upang mahusay silang makipag-ugnayan sa amin, gaya ng:
    • Mga kwalipikadong interpreter ng sign language
  • Nakasulat na impormasyon sa iba pang mga format (malaking print, audio, mga naa- access na electronic na format, iba pang mga format)
  • Nagbibigay ng mga libreng serbisyo sa wika sa mga taong hindi Ingles ang pangunahing wika, gaya ng:
    • Mga kwalipikadong interpreter
  • Impormasyong nakasulat sa iba pang mga wika

Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, makipag-ugnayan kay Anne Burger, Coordinator

Kung naniniwala kang hindi naibigay ng Beloit Regional Hospice ang mga serbisyong ito o nandiskrimina ito sa ibang paraan batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian, maaari kang maghain ng karaingan sa: Anne Burger, Coordinator, 655 3rd Street, Beloit, WI  53511, 1-877-363-7421, Fax 1-608-363-7426, aburger@beloithealthsystem.org.  Maaari kang maghain ng karaingan nang personal o sa pamamagitan ng koreo, fax o email. Kung kailangan mo ng tulong sa paghahain ng karaingan, narito si Anne Burger, Coordinator upang tulungan ka.

Maaari ka ring maghain ng reklamo sa mga karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human Services (Kagawaran ng Mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao ng U.S.), Office for Civil Rights (Tanggapan para sa Mga Karapatang Sibil), sa electronic na paraan sa Office for Civil Rights Complaint Portal, na makikita sa https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o sa pamamagitan ng koreo o telepono sa:

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Ang mga form ng reklamo ay makukuha sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

 

Arabic

Discrimination is Against the Law

يلتزم [Name of covered entity] بقوانين الحقوق المدنية الفدرالية المعمول بها ولا يميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو السن أو الإعاقة أو نوع الجنس. لا يستبعد [Beloit Regional Hospice] الأشخاص أو يعاملهم على نحو مختلف بسبب النوع أو اللون أو الأصل الوطني أو السن أو الإعاقة أو نوع الجنس.

[Beloit Regional Hospice]:

  • يوفر مساعدات وخدمات مجانية للأشخاص من ذوي الإعاقات للتواصل بصورة فعالة معنا، مثل:

○ مترجمي لغة إشارة مؤهلين

○ معلومات كتابية بتنسيقات أخرى (مطبوعة بأحرف كبيرة، مواد صوتية، تنسيقات إلكترونية متيسرة، وغير ذلك من التنسيقات)

  • يوفر خدمات لغوية مجانية للأشخاص الذين لغتهم الأساسية ليست الإنجليزية، مثل:

○ مترجمين مؤهلين

○ معلومات مكتوبة بلغات أخرى

إذا كنت بحاجة لهذه الخدمات، اتصل بـ [Anne Burger]

إذا كنت تعتقد أن [Beloit Regional Hospice] قد أخفق في توفير تلك الخدمات أو ميز بطريقة أخرى على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو السن أو الإعاقة أو الجنس، يمكن أن تتقدم بشكوى إلى: [Anne Burger]، [Mailing Address 655 3rd St Beloit WI]، [Telephone number 6083637421]، 608-363-7426fax]، [Email aburger@beloithealthsystem.org]. يمكن أن تتقدم بشكوى شخصيًا أو بالبريد أو بالفاكس أو البريد الإلكتروني. إذا كنت بحاجة للمساعدة في التقدم بشكوى، فإن [Anne BurgerName of Civil Rights Coordinator] متاح لمساعدتك.

يمكن أيضًا أن تتقدم بشكوى إلكترونيًا لوزارة Department of Health and Human Services (وزارة الخدمات الصحية والبشرية) ، مكتب Office for Civil Rights (مكتب الحقوق المدنية)،  من خلال مكتب Office for Civil Rights Complaint Portal، المتوفر على الرابط  https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf أو بالبريد أو الهاتف على:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-863-1019, 800-537-7697 (رقم هاتف الصم والبكم)

تتوافر نماذج الشكاوى على الرابط http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.